羊水量从妊娠早期开始与日俱增,至最后4周开始减少。足月妊娠的羊水量约1000~1500ml,妊娠任何时期,羊水量超过2000ml者,称为羊水过多。羊水增加速度缓慢者,称为慢性羊水过多,短期内羊水急剧增加者,称为急性羊水过多,羊水过多多见于胎儿畸形、双胎、糖尿病,母儿血型不合等患者。羊水过多时羊水的外观,性状与正常并无异常。
(一)发病原因
通过放射性核素示踪测定,证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换,维持动态平衡,胎儿通过吞咽,呼吸,排尿以及角化前皮肤,脐带等进行交换,当羊水交换失去平衡时,出现羊水过多或过少,羊水过多的确切原因还不十分清楚,临床见于以下几种情况。
1.胎儿畸形 是引起羊水过多的主要因素,特别是先天性神经系统畸形和消化道异常,18%~40%的羊水过多伴有胎儿畸形,羊水过多伴有以下高危因素时,胎儿畸形的发生率明显升高:
①胎儿发育迟缓者;
②早产,羊水过多伴发自发性早产者胎儿畸形的发生率为24%,明显高于足月分娩者(发病率为11%)平;
③发病早,羊水过多常发生在妊娠32周之前;
④无法用其他高危因素解释。
(1)神经系统畸形:最常见,如无脑儿,脑脊膜膨出等,约占羊水过多畸形的50%,由于脑脊膜裸露于羊膜腔内,大量体液通过脑脊液渗出,导致羊水过多;其次,脑,脊髓直接受羊水刺激而发生排尿增加;再次,胎儿垂体后叶加压素缺乏也是导致羊水过多的因素。
(2)消化和呼吸系统畸形:主要是消化道闭锁,如食管闭锁,十二指肠闭锁或狭窄等。
(3)腹腔畸形:胎儿发育过程中,由于各种因素引起胎儿腹腔发育不完整。
(4)遗传性假性低醛固酮症(pseudohypoaldosteronism,PHA):这是一种先天性低钠综合征。
(5)多发性畸形:除了上述的胎儿畸形外,先天性脑血管畸形,心血管畸形,肺囊状腺瘤等均与羊水过多有关,多系统,多脏器畸形常常伴有羊水过多,其机制复杂,许多疾病的机制尚未清楚。
2.多胎妊娠 双胎妊娠中有10%合并有羊水过多,单卵双胎比双卵双胎的发生率高出4倍,在单卵双胎中,以单卵单绒毛膜双胎的发生率最高,特别是双胎输血综合征,单卵单绒毛膜双胎胎盘间的血管吻合率高达85%~100%,血管吻合的方式有动脉-动脉,动脉-静脉,以及静脉-静脉吻合,最有意义的方式是动脉-静脉吻合。
3.孕妇和胎儿的各种疾病 如糖尿病,ABO或Rh血型不合,重症胎儿水肿,妊高征,急性肝炎,孕妇严重贫血,糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高,引起多尿而排入羊水中,母儿血型不合时,胎盘较重,有报道胎盘重量超过800g时,40%合并羊水过多,绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。
4.胎儿附属物疾病 胎盘分泌的激素对羊水量可能有调节作用,尤其是人类胎盘催乳素(HPL),胎盘增大者的HPL浓度增加,另一方面,胎盘绒毛小叶存在HPL受体,在特发性羊水过多中HPL受体明显减少。
胎盘绒毛血管瘤是胎盘常见的良性肿瘤,但直径在5cm以上者少见,胎盘绒毛血管瘤往往伴有羊水过多。
5,特发性羊水过多 约占30%,不合并任何孕妇,胎儿或胎盘异常,其原因不明。
(二)发病机制
1.由于消化道闭锁或狭窄,胎儿不能吞咽羊水,或吞咽后吸收缓慢,而胎儿尿量依然如故,导致羊水过多,胎儿呼吸道也是羊水代谢的途径之一,呼吸道畸形亦可导致羊水过多,但极少见。
2.腹壁缺损可造成脐膨出,内脏外翻,使腹腔与羊膜腔之间仅有菲薄的腹膜,导致胎儿体液外渗,而发生羊水过多,膈肌缺损者称为膈疝,腹腔的内容物通过疝孔进入胸腔,胎肺和食管发育受阻,胎儿吞咽和吸入的羊水减少,导致羊水过多。
3.胎儿对醛固酮的敏感性降低,导致低钠血症,高钾血症,脱水,胎尿增加,胎儿发育迟缓等症状,往往伴有羊水过多。
4.由于吻合血管两端的压力差异,血液可从一个胎儿(供血儿)输送到另一个胎儿(受血儿),受血胎儿的血容量过多,多尿,从而导致羊水过多;相反,供血胎儿少尿,导致羊水过少。
5.妊娠合并糖尿病孕妇血糖浓度升高,由于血糖能通过胎盘,胎儿血糖浓度同时升高,引起胎儿尿量增加,这可能是糖尿病引起羊水过多的原因。
6.特发性羊水过多的发病机制尚未完全清楚,目前尚有许多羊水过多不能用以上的因素解释,其发生率变化较大,Panting等报道特发性羊水过多对围生儿预后无明显影响,仅表现为剖宫产率升高。
羊水过多引起子宫异常增大,子宫腔内压力增加,子宫张力增高;同时增大的子宫压迫邻近的脏器等是羊水过多的主要临床表现,通常羊水量超过3000ml时才出现症状。
(1)急性羊水过多:多发生在妊娠20~28周,由于羊水急剧增多,数日内子宫迅速增大,似妊娠足月或双胎妊娠大小,在短时间内由于子宫极度增大,横膈上抬,出现呼吸困难,不能平卧,甚至出现紫绀,孕妇表情痛苦,腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘,由于胀大的子宫压迫下腔静脉,影响静脉回流,引起下肢及外阴部浮肿及静脉曲张,孕妇行走不便而且只能侧卧。
(2)慢性羊水过多:约占98%而且多发生在妊娠28~32周,羊水可在数周内逐渐增多,属中等量缓慢增长,多数孕妇能适应,常在产前检查时,发现宫高,腹围均大于同期孕妇,羊水地多孕妇在体检时,见腹部膨隆大于妊娠月份,妊娠图可见宫高曲线超出正常百发位数,腹壁皮肤发亮,变薄,触诊时感到皮肤张力大,有液体震颤感,胎位不清,有时扪及胎儿部分有浮沉感,胎心遥远或听不到,羊水过多孕妇容易并发妊高征,胎位异常,早产,破膜后因子宫骤然缩小,可以引起胎盘早剥,破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂,产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。
注意休息,低盐饮食。
1、注意休息,低盐饮食。
2、可服利尿剂双氢克脲塞25mg,每日口服3次,或健脾利水,温阳化气的中药。
3、注意预防胎盘早剥,产后出血。
(一)治疗
羊水过多的处理,主要应视胎儿是否畸形,孕周以及羊水过多的程度而定,合并胎儿畸形者根据畸形的程度决定是否终止妊娠;当胎儿发育正常,轻,中度羊水过多无须处理,重度羊水过多可予以治疗,吲哚美辛是治疗羊水过多十分有效的药物,但副作用明显,当羊水过多引起腹痛或呼吸困难时,可行羊水穿刺。
1、羊水过多合并胎儿畸形 处理原则为及时终止妊娠。
(1)慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好,无明显心肺压迫症状,采用经腹羊膜腔穿刺,放出适量羊水后注入利凡诺50~100mg引产。
(2)采用高位破膜器,自宫颈口沿胎膜向上送15~16cm刺破胎膜,使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出,以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥,破膜放羊水过程中注意血压,脉搏及阴道流血情况,放羊水后,腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克,破膜后12小时仍无宫缩,需用抗生素,若24小时仍无宫缩,适当应用硫酸普拉酮钠促宫颈成熟,或用催产素,前列腺素等引产。
(3)先经腹部穿刺放出部分羊水,使压力减低后再做人工破膜,可避免胎盘早剥。
2、羊水过多合并正常胎儿 在这种情况下,根据羊水过多的程度和胎龄决定处理方式,若妊娠足月,胎儿成熟,可以考虑终止妊娠,若孕周较小,胎儿估计尚未成熟,宜在密切监护下继续妊娠,必要时住院观察。
(1)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周),应穿刺放羊水,用15~18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺,以每小时500ml的速度放出羊水,一次放羊水量不超过1500ml,以孕妇症状缓解为度,放出羊水过多可引起早产,放羊水应在B型超声监测下进行,防止损伤胎盘及胎儿,严格消毒防止感染,酌情用镇静保胎药以防早产,3~4周后可重复以减低宫腔内压力。
(2)前列腺素抑制剂——消炎痛治疗:消炎痛有抑制利尿的作用,用消炎痛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多,具体用量为2.0~2.2mg/(kg·d),用药时间1~4周,羊水再次增加可重复应用,用药期间,每周做一次B型超声进行监测,妊娠晚期羊水主要由胎尿形成,孕妇服用消炎痛后15分钟即可在胎血中检出,鉴于消炎痛有使动脉导管闭合的副作用,故不宜广泛应用。
(3)妊娠已近37周,在确定胎儿已成熟的情况下,行人工破膜,终止妊娠。
(4)症状较轻可以继续妊娠,注意休息,低盐饮食,酌情用镇静药,严密观察羊水量的变化。
3、羊膜腔穿刺术(amniocentesis) 羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛,或增大的子宫压迫引起呼吸困难,治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状,争取时间促胎肺成熟;同时获取羊水检测L/S比值,判断胎肺成熟度,但是,羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩,引起早产。
羊膜腔穿刺术的方法:术前行B超检查或术中B超引导以确定穿刺点,尽量避开胎盘附着的部位,并且穿刺能到达羊水池,定点后,以18号套针穿入羊膜腔,用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器,放液速度不超过500ml/h,放液量在1500~2000ml,拔出穿刺针后要局部压迫止血,术中要求无菌操作,术后B超检查,排除胎盘早期剥离,且密切观察孕妇的生命体征。
无论选用何种方式放羊水,均应从腹部固定胎儿为纵产式,严密观察宫缩,注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生,并预防产后出血。
(二)预后
一般情况下,羊水过多越严重,围生儿死亡率越高,在明显的羊水过多患者中,新生儿预后较差,尽管B超可以发现明显的胎儿畸形,但是对外表正常的围生儿仍要认真对待,因为部分胎儿畸形B超尚难发现,另外染色体异常的发病率较高,羊水过多者早产,脐带脱垂,胎盘早剥等的并发症的发生率增加,影响围生儿的预后,妊娠合并糖尿病和新生儿红细胞增多症均使围生儿预后不良。
羊水过多对孕妇的影响主要是胎盘早剥,宫缩乏力,产后出血等,由于大量的羊水突然抽提,导致宫腔压力减少,胎盘的儿面和母面的压力不平衡,使胎盘母面的血管破裂导致胎盘早期剥离,羊水过多者的子宫往往较大,子宫肌细胞过度牵拉,当羊水突然减少时,平滑肌细胞不能有效收缩,导致宫缩乏力,胎儿娩出后,就导致产后出血,另外,羊水过多者的胎位异常以致手术产率增加。
(1)B型超声检查:超声检查是诊断羊水过多重要的方法之一,B超不仅可以诊断羊水过多,而且可以发现胎儿畸形,B超检查表示羊水量的指标有最大羊水池的垂直深度,羊水指数,最大羊水池平面的垂直和水平径线等。
最大羊水池的垂直深度是超声评估羊水量最早的指标,<2cm表示羊水过少;>8cm为羊水过多,该指标方法较简单,检查较方便,但准确性相对较差,有人根据AFV把羊水过多分成轻度,中度和重度(8.0~12.0cm,12.0~16.0cm和>16cm)。
1987年Phelan等提出羊水指数(amniotic fluid index,AFI)的指标后,AFI是目前最常用的方法,具体方法是以孕妇脐部为中心,将子宫分成左上,右上,左下和右下4个象限,4个象限的最大羊水暗区垂直深度之和为AFI,若AFI>24cm,诊断为羊水过多,AFI在18~24cm时,为可疑羊水过多,或羊水偏多,也有一些学者认为以单一的24cm作为分界点过于简单,孕周对羊水量的影响较大,以AFI大于该孕周的3个标准差或大于第97.5百分位数者为羊水过多。
除了以上的两种方法,最大羊水池的水平和垂直径线之和,最大羊水池的三维体积也有报道,普遍认为AFI比最大羊水池的深度准确,但Magann等(1992)报道最大羊水池的深度,AFI和最大羊水池的水平和垂直径线之和这3种方法诊断羊水过多的准确性无明显差别,超声检查的结果与实际的羊水量之间的关系较复杂,尚无一个理想的方法预测实际的羊水量。
Fattah等进行了一项有趣的实验,19例羊水过多者行羊膜腔穿刺抽羊水减压,手术前后检查AFI,最后计算抽取的羊水量与AFI变化的关系,关系公式如下:
V=(△AFI-2.26)/0.008
该公式与孕周和手术前的AFI无关;AFI减少1cm,羊水量减少改变100ml,根据该公式,动态随访AFI,评估羊水量改变;且在羊水过多的治疗中,估计要抽取的羊水量。
在羊水过多的诊断过程中,超声的重要作用不仅可评估羊水量,而且可诊断大部分的胎儿畸形,如唇裂,脊柱裂,脑积水,无脑儿等神经管畸形是最常见的胎儿异常,腹壁疝,膈疝,Down综合征等畸形均能通过超声诊断,因此,发现羊水过多后一定要仔细检查胎儿重要脏器的结构。
2.X线检查 腹部平片可见胎儿四肢伸展,侧位片可见围绕胎儿区较宽,胎儿距子宫壁的距离较远,在孕中期若羊水量严重增多,胎儿可能显影不清,加以X线对胎儿可能的损害,因此本法已很少应用,但为诊断先天性消化道畸形,仍采用羊膜腔造影技术,具体方法是用76%的泛影葡胺20~40ml羊膜腔内注射,3h后,羊水中的造影剂的浓度降低,而胎儿消化道内的浓度增加,X线能清晰显示胎儿消化道,若消化道上部未见造影或仅在胃内可见,可提示消化道的闭锁或狭窄的部位。
(2)羊膜囊造影及胎儿造影:为了解胎儿有无消化道畸形,先将76%泛影葡胺20~40ml注入羊膜腔内,3小时后摄片,羊水中的造影剂减少,胎儿肠道内出现造影剂,接着再将40%碘化油20~40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔,左右翻身数次,因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲合力,注药后半小时,1小时,24小时分别摄片,胎儿的体表包括头,躯干,四肢及外生殖器均可显影,羊膜囊造影可能引起早产,宫腔内感染,且造影剂,放射线对胎儿有一定损害,应慎用。
(3)神经管缺陷胎儿的检测;该类胎儿畸形容易合并羊水过多,除B型超声之外,还有以下几种检测方法:
1)羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量测定:开放性神经管缺损的胎儿,α-FP随脑脊液渗入羊膜腔,当妊娠合并神经管缺损胎儿时,羊水α-FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上,而母血清α-FP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
2)母尿雌激素/肌酐(E/C)比值测定:当合并神经管缺损胎儿时,E/C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。
3)羊水快速贴壁细胞,羊水乙酰胆碱脂酶凝胶圆盘电泳,羊水刀豆素A以及抗α-FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法,均可检测神经管缺损,数种方法同时检测,可以弥补B超与α-FP法的不足。
根据临床表现和实验室检查可确诊。
鉴别诊断
1.双胎妊娠 子宫大于妊娠月份,与羊水过多子宫相似,但双胎妊娠胎动较频,腹部可触及较多肢体和两个胎头;可听到两个胎心音,B型超声检查可以鉴别。
2.巨大胎儿 子宫低高度超过同期孕周,应与羊水过多相鉴别,巨大胎儿检查子宫内羊水量并不多,胎儿较大,胎心清楚,B型超声检查可协助诊断。
3.葡萄胎 与羊水过多相似处为子宫增长迅速,但葡萄胎常合并有不断的阴道流血,子宫柔软,触不到胎体及听不到胎心音,卵巢可增大出现黄素囊肿,B型超声检查及尿绒毛膜促性腺激素测定可以鉴别。
4.妊娠合并巨大卵巢囊肿 与羊水过多相似处为腹部增大明显,但腹部检查妊娠子宫偏于一侧,子宫大小与妊娠月份相符或偏小,胎位及胎心清晰,B型超声检查卵巢囊肿与羊膜腔之间可见子宫壁回声,胎儿周围的无回声区正常,胎儿在羊膜腔无回声区内活动,不会进入囊肿无回声区,与羊水过多容易鉴别。
急性羊水过多患者因腹腔压力高,静脉回流受阻,出现外阴及下肢水肿,静脉曲张,因子宫张力过高,容易发生早产,胎膜破裂时,大量羊水迅速流出,子宫骤然缩小,易引起胎盘早剥。